چکیده: نارسایی وریدهای سطحی اندام تحتانی وضعیتی بسیار شایع است ،لیکن علیرغم ماهیت بالقوه ناتوان کننده آن وهزینه های بالای اقتصادی-اجتماعی ،اکثر بیناران میتلا به نارسایی وریدهای سطحی به طور مناسب ارزیابی ودرمان نمی شوند.

خوشبختانه پیشرفت در روش های بررسی غیرتهاجمی به ویژه سونوگرافی کالر داپلر،بامشاهده مستقیم ریفلاکس وریدی وشناسایی مسیرهای زمینه ای ریفلاکس،شناخت ما را از نارسایی وریدهای سطحی بهبود بخشیده اند. تشخیص بهتر منجر به درمان موثرتر شده است. به ویژه،تکنیک های کم تهاجمی جدید (minimally invasive) وموثر شامل رادیوفرکوئنسی ابلیشن(RFA) ،لیزر ابلیشن(EVLT) ومیکرواسکلروتراپی گزینه ای موثر وایمن برای کنترل ودرمان طیف وسیع بیماری های وریدی سطحی فراهم نموده است. ابلیشن ورید با استفاده از RF ولیزر مزایای قابل ملاحظه ای نسبت به جراحی مرسوم در زمینه درد پس از عمل ،بازگشت به کار وفعالیت وکیفیت زندگی دارند.

پیشگفتار:

نارسایی مزمن وریدی(Chronic venous insufficiency) بسیار شایع است به طوری که تخمین زده می شود25% زنان و10% مردان از نوعی نارسایی مزمن وریدی(CVI) رنج می برند. اکثر بیماران مبتلا به CVI دچار علائمی هستند که در فعالیت های روزانه اختلال ایجاد می کند(از قبیل درد ساق پا،خستگی،سنگینی،کرامپ های شبانه)
انواع شدید آن می تواند آسیب های پوستی( از قبیل اگزما ،ادم ، هیپرپیگمانتاسیون ،زخم ،لیپودرماتواسکلروزیس ).
گروه عمده ای از بیماران مبتلا به زخم ساق به نارسایی وریدهای سطحی(CVI) به عنوان علت اصلی مبتلا هستند. به طوری که CVI در 20% بیماران تنها علت می باشد.
سایقه خانوادگی مهم ترین ریسک فاکتور نارسایی وریدهای سطحی (CVI) است به طوری که 90% افرادی که هردوی والدین آنها مبتلا هستند 25%مردان و60% زنان وقتی یکی از والدین مبتلاست و20% وقتی هیچ کدام مبتلا نیستند،به نارسایی وریدهای سطحی (CVI) مبتلا می شوند.
مولتی پاریته ومشاغلی که نیازمند ایستادن های طولانی مدت هستند میتوانند خطر ابتلای افرادی که از نظر ژنتیکی در معرض هستند را افزایش دهد یا نارسایی وریدی سطحی موجود را تشدید کند. درمان اولیه شامل جوراب یا بانداژ فشاری ومراقبت از زخم است لیکن کنترل طولانی مدت وابسته به کنترل موفق بیماری وریدی زمینه ای است.

بسیاری از بیماران مبتلا CVI نیز میخواهند از شر وریدهای عنکبوتی سطحی، وریدهای واریکوز یا سایر عوارض نارسایی مزمن وریدهای سطحی خلاص شوند، که هرچند تهدید کننده حیات نیستند ولی به علت نمای بدشکل ونامناسب ایجاد شده موجب تاثیر منفی برکیفیت زندگی می شوند.
بیماران مبتلا به علائم تیپیک نارسایی مزمن وریدی(CVI) ونشانه های بالینی (CVI) نیازمند بررسی بیشتر با سونوگرافی داپر هستند. هدف از داپلر نقشه برداری کل مسیرهای وریدی نارسای مسبب مشکلات بیمار می باشد. این نقشه برداری جهت تعیین بهترین درمان ضروری است.
در طول سال های اخیر، گزارش های موفقیت قابل ملاحظه و عوارض ناچیز درمان های ablative داخل وریدی(شامل ابلیشن باامواج رادیوفرکوئنسی ولیزر) این درمان ها را به درمان خط اول در از بین بردن ریفلاکس در وریدهای نارسای سطحی تبدیل کرده است.
درسال1999 دکتر Bone اولین گزارش از کاربرد اندولومینال لیزر را گزارش کرد .از آن پس، Navarro وMin متدی را برای درمان نارسایی ورید صافن بزرگ توصیف کردند.درمان داخل وریدی با استفاده از لیزر(EVLT) که در سال2002 تاییدیهFDA دریافت کرد ،انسداد غیر ترومبوتیک به واسطه انتقال انرژی لیزر به جدار رگ معیوب ایجاد می نماید.

درمان های اندوواسکولار نارسایی وریدی:

در طی سالیان گذشته تلاش برای کاهش ترومای استریپینگ جراحی و نتواسکولاریزاسیون ثانوی ، واریکوزیته ثانوی،درد واسکار آن با باقی گذاشتن ورید وصرفا معدوم کردن آن انجام شده است. در طی ده سال اخیر سه روش اصلی برای درمان در جای وریدی پیشرو شده اند :
اسکلروتراپی باFoam ، ابلیشن با امواج RF، laser ablation
تمامی این روشها به هدایت سونوگرافی داپلر برای بررسی پاتولوژی وآناتومی ونیز هدایت سوزن ها وکاتترها به محل دقیق در داخل واطراف ورذید مورد نظر وابسته هستند هرسه روش اصول مشابهی دارند.

اندیکاسیون ها:

• -باقی ماندن علائم واریس علی رغم درمان های کنسرواتیو
• -درمان یا پیشگیری از عوارش ناشی از هیپرتانسیون مزمن وریدی از قبیل خونریزیز، ترومبوفلبیت سطحی وآسیب پوستی
• -بیمارانی که تمایل یا تحمل جوراب یا بانداژ فشاری طولانی مدت را ندارند.
• -زیبایی

کنتراندیکاسیون ها:

بسیاری از کنتراندیکاسیونهای اسکلروتراپی ، کنتراندیکاسیون نسبی درمان اندوواسکولار نیز می باشند که عبارتند از :
• وابستگی به سیستم وریدی صافن برای درناژ وریدی به علت انسداد قابل ملاحظه وریدهای عمقی
• DVTفعال
• پالس های مچ پا قابل لمس نباشند.
• بیمار قادر به تحرک نباشد
• سلامت کلی مناسب نباشد
• بیماران باردار یاشیرده

یک کنتراندیکاسیون دیگر برای کلیه تکنیک های ابلیشن داخل وریدی وابسته به کاتتر سگمان وریدی غیرقابل عبور به دلیل تورتوزیستی شدید یا ترومبوز می باشد.

مرور کلی به تکنیک:

ابلیشن با امواج رادیوفرکوئنسی (Radiofrequency ablation) با استفاده از حرارت(85) ایجاد شده به وسیلع امواج رادیوفرکانس موجب تخریب اندوتلیال ،انقباض کلاژن جدار رگ وضخیم شدن جدار رگ می شو که موجب ایجاد یه انسداد فیبروتیک پایدار وکامل در لومن ورید می شود.معمولا نیازی به بیهوشی عمومی نیست و پروسیجر تحت tumescent anesthesia یا conscious sedation انجام می شود. ورید دقیقا در سطح یا پایین تر از دیستال ترین محل ریفلاکسtruncalتحت گاید داپلر پانکچر می شود.کاتتر RFیا لیزر تحت هدایت سونوگرافی تا محل جانکشن صافنوفمورال یا صافنو پولیتئال جلوفرستاده می شود وعمل ابلیشن انجام می شود.

نتیجه:

مطالعات بزرگRCT امروزه اثربخشی ومزایای کلینیکی پروسیجر را اثبات کرده اند.
در یک بررسی که بر هزار اندام درمان شده انجام شد وفالوآپ برای 60ماه انجام شد نتایج زیر به دست آمد:
• درمان موفق از نظر تکنیکی در98% بیماران
• حدود 99% سگمان های وریدی درمان شده در بیش از دوسال از فالوآپ مسدود باقی ماندند.
• عمده موارد شکست درمان قبل از یک سال رخ داده است.
مطالعاتمتعدد دیگر نتایج مشابهی را نشان داده اند.این مطالعات به طو مشابه همگی انسداد موفق غیر ترومیوتیک وریدTrncol را در 90-100% موارد نشان داده اند به طوری که recanalization عروقی که قبلا مسدود شدهاند بسیار نادر بوده است. بهبود بالینی تقریبا در همگی موارد به به دنبال انسداد وریدی Truncalدیده شده است.پذیرش توسط بیمار بالا بوده است وواکنش های جانبی بسار نادر بوده است.
میزان عودی کمتری درد درمان های ابلیشن (لیزر یاRF) در قیاس با استریپینگ وLigation جراحی دیده شده است. نئوواسکولاریزاسیون در کشاله ران که اغلب بعد از جراحی برداشتن ورید صافن دیده می شود، عملا بعد از درمان های داخل عروقی ابلیتیو دیده نشده اند.به نظر می رسد به دلیل اجتناب از ترومای جراحی و در عین حال حفظ درناژ وریدی در شاخه های نرمال مجاور و درمان انحصاری عروق معیوب نئواسکولاریزاسیون تحریک نمی شود.
هر دو روشRFA وevlt از نظر ایمنی واثربخشی بردرمان های سنتی جراحی ریفلاکس ورید صافن ارجحیت دارند.